Persoonsgegevens:

Voornaam:

Achternaam:

Geslacht:
ManVrouwAnders

Geboortedatum:

Email:

Adress (straat + huisnummer):

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Pasfoto (.JPEG, .JPG, .PDF en .PNG; max. 1MB):

Kopieën Voor- en achterkant geldig Paspoort/ID (.JPEG, .JPG, .PDF en .PNG; max. 2MB):

Lunchkeuze:
RegulierVegetarischEigen*

* De Berekuyl Academy biedt géén mogelijkheid om voedsel allergeenvrij of met specifieke dieetwensen te bereiden


Bedrijfsgegevens:

Bedrijfsnaam:

Email:

Adress:

Postcode:

Plaats:

Website:

Telefoonnummer:

Betaling:

Opleidingstraject:
VolledigNiet wetenschappelijkExtra curriculum: Oedeemtherapie

Cursuskosten MSc (volledig) per jaar: € 5500,-
Cursuskosten MSc niet wetenschappelijk per jaar: € 5347,-
Cursuskosten extra curriculum Oedeemtherapie: € 2795,-

Ik betaal voor mijn opleiding.Mijn werkgever betaald voor mijn opleiding.

Ik wil in een keer betalenIk wil in termijnen betalen*

Zie voor verdere informatie, het betaalschema en de betaaltermijnen de Prospectus.

Werk & Opleidingen:

BIG-registratie nummer:

KNGF/Keurmerk nummer:

Vooropleiding(en):

Afstudeerdatum(s) vooropleiding(en):

Kopie(ën) Diploma('s) (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 5MB):

Vrijstellingen (optioneel):

Wilt u een verzoek tot vrijstelling(en) voor de cursus doen? Vul dan de onderstaande velden in. Indien u geen verzoek tot vrijstelling wilt doen kunt u verder gaan naar Handtekeningen & Voorwaarden.

Vrijstelling voor de module(s):

Voor de lessen incl. examensVoor alleen de examens

Motivatie vrijstelling(en):

Voor het beoordelen van vrijstellingen zijn de onderstaande documenten verplicht om als bewijsstukken aan te
leveren:

Kopie PE-certificaten (indien van toepassing) (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 5MB):

Kopie cijferlijst (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 1MB):

Literatuurlijst (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 2MB):

Bij gebruik van eigen materiaal door een opleidingsinstituut graag een kopie van de inhoudsopgave
van dit materiaal meesturen (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 1MB):

Overzicht van het programma/programmabeschrijving exameneisen Of kopie ervaringscertificaat (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 3MB):

Handtekening & Voorwaarden

Lees de Algemene voorwaarden:
Lees de Privacy voorwaarden:

Ik wil graag digitale informatie ontvangen over de Berekuyl academy en andere opleidingen

Zet uw handtekening in het digitale handtekening vak of upload een kopie van uw handtekening

Handtekening:

Kopie Handtekening (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 1MB):