Persoonsgegevens:

Roepnaam:

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht:
ManVrouwAnders

Geboortedatum:

Email:

Adress (straat + huisnummer):

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Pasfoto (.JPEG, .JPG, .PDF en .PNG; max. 1MB):

Kopieën Voor- en achterkant geldig Paspoort/ID (.JPEG, .JPG, .PDF en .PNG; max. 2MB):

Cursusdata:

Lunchkeuze:
RegulierVegetarischEigen*

* De Berekuyl Academy biedt géén mogelijkheid om voedsel allergeenvrij of met specifieke dieetwensen te bereiden


Bedrijfsgegevens:

Bedrijfsnaam:

Email:

Adress:

Postcode:

Plaats:

Website:

Telefoonnummer:

Betaling:

Ik betaal voor mijn opleiding.Mijn werkgever betaald voor mijn opleiding.
Totale cursuskosten: €195,-

Werk & Opleidingen:

BIG-registratie nummer:

KNGF/Keurmerk nummer:

Vooropleiding(en):

Afstudeerdatum(s) vooropleiding(en):

Handtekening & Voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene en de privacy voorwaarden

Lees de Algemene voorwaarden:
Lees de Privacy voorwaarden:

Ik wil graag digitale informatie ontvangen over de Berekuyl academy en andere opleidingen

Zet uw handtekening in het digitale handtekening vak of upload een kopie van uw handtekening

Handtekening:

Kopie Handtekening (.JPEG, .JPG , .PDF en .PNG; max. 1MB):